初心者の退院支援看護師さん必見！退院支援について0から解説！

[著者: 平野雅子 (看護師 /保健師).    more.. ]

近年、「退院支援」に力を入れる病院が増えてきています。

あらたに退院支援の仕事をすることになる看護師さんや、退院支援について理解を深めたい看護師さんも多いかと思います。

「退院支援」とは、また「退院支援看護師」とは具体的にはどういうものでしょうか。

退院支援とは、入院中の患者さんが退院後に自宅で安心して療養できるように支援・ケアすることです。

退院支援は看護師が行うことが多く、退院支援を専門に行う看護師は退院支援看護師と呼ばれています。

退院支援は、（１）退院支援が必要な患者のスクリーニング、（２）退院支援の方向性を固める、（３）退院後に使用する制度やサービスの調整という3つのステップで行われますが、医療者主導ではなく、患者さんの意向に沿った形で退院支援するようにしなければいけません。

そして、より良い退院支援を行うためには、退院支援に必要なスキルを身につけ、スキルアップしていく必要があります。

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退院支援とは何か？

退院支援とは、退院後の患者さんが自宅で安心して療養できるように入院中から支援し、自宅療養のための環境を整えることです。

入院中の患者さんが退院できる状態になっても、退院翌日から元気に自立した日常生活を送ることができないことが多々あります。特に高齢者の場合は、退院して自宅に戻ることになっても、病気や障害を抱えながら、療養を続けなければいけないことが多いのです。

退院後に病気や障害を抱えながらも、安全な自宅療養を送るためには、経済的な問題やマンパワーの問題など様々な問題が生じてきますが、患者さんや家族の状況、自宅環境などを考慮しながら、地域連携や社会サービスの活用等でその問題を打ち消し、患者さんが安心して自宅療養を送れるように支援することが退院支援なのです。

退院支援の必要性が高まっている理由

近年、退院支援の必要性が高まり、実際に退院支援に力を入れている病院が増えているのは、日本の高齢化が進んでいることと、診療報酬上、退院支援に力を入れることで病院の収入が増えるという２つの理由があるからです。

高齢者は慢性疾患を抱えている人が多く、退院が決まっても「完治」というわけではなく、慢性疾患と上手に付き合いながら、療養を続けていく必要があります。また、脳血管障害等で入院した人は、退院後も後遺症を抱えながら自宅で過ごさなくてはいけません。

高齢者が自宅で安全かつ安心できるように療養を続けていくためには、訪問看護や介護サービス等の社会資源を活用する必要があるのです。

さらに、7対1の看護体制をとっている病院は患者さんの入院期間が14日を超えると、また10対1の看護体制の病院は21日を超えると、病院の報酬がどんどん減っていく仕組になっていますので、病院側はできるだけ早く患者さんを退院させて、入院期間を短縮させようとしています。

また、病棟への退院支援職員の配置を促進させるために、2016年の診療報酬改定では退院支援に関係する診療報酬を充実させています。

つまり、病院は退院支援を手厚く行うと、それだけ収入が増える仕組になってきているのです。

このような流れがあるため、退院支援専門の職員を病棟に配置し、退院支援に力を入れる病院が増えてきているのです。

退院支援業務を看護師が行う理由

退院支援業務を看護師が行う理由は、看護師は入院時からもっとも患者さんに近い立ち位置にいる医療職者であること、「その人らしく日常生活を送る」ことを援助するプロであること、仕事上コミュニケーション能力が高いことの3つがあります。

財団法人日本訪問看護振興財団の「退院調整看護師に関する実態調査報告書」によると、退院支援を専門に行う退院調整部門がある病院の場合、退院調整部門の配置職員は、医療ソーシャルワーカーが86.9％、看護師が84.2％となっています。

（「退院調整看護師に関する実態調査報告書」P18の図表 2-35 退院調整部門の配置職員の職種 複数回答（ｎ=558）のグラフ）

＜　退院調整部門の配置職員の職種　＞

また、退院調整部門がない病院だと、退院調整を行っているのは医療ソーシャルワーカーや社会福祉士が39.9％、病棟看護師が31.2％になっています。（「退院調整看護師に関する実態調査報告書」P16の図表 2-32 病床規模別 退院調整の主な実施者（退院調整部門のない病院の場合））

ここで注目すべきは、看護師が退院支援を行っている病院が非常に多いことです。医療ソーシャルワーカーや社会福祉士は、退院支援を行うことが専門業務ですが、看護師は退院支援が専門業務ではありません。

それでも、退院支援を看護師が行う病院が多いのは、それだけ看護師が患者さんのためにより良い退院支援を行うための能力を持っていて、退院支援を行うのに適しているためであると言えるでしょう。

退院支援を行うためには、入院時からの早期介入が必要ですし、患者さんやその家族、自宅状況などの詳細な情報が必要になります。

また、看護師は日常生活援助を行うことが最も重要な業務の1つですし、1人1人の個別性を考慮した看護を行っていますので、患者さんが自宅に戻った後も、患者さんの状況を考慮した退院支援を行うことができるのです。

さらに、退院支援のためには、医療ソーシャルワーカーや社会福祉士、病院の主治医、地域のクリニックの医師、必要であれば訪問看護ステーションや介護施設などと連携を取って調整を行いますので、退院支援を行うためにはコミュニケーションスキルが必要となるのです。

看護師は退院支援に必要な3つの条件を満たしている唯一の職種ですので、看護師が退院支援を行っている病院が多いのです。

退院支援看護師の役割とポイント

退院支援看護師の役割は、患者さんの思いを大切にしながら、安全に、そして安心して自宅療養を送ることができるように支援することです。

そのためには、患者さんやその家族の意向を重視し、その思いに寄り添った退院調整を行わなくてはいけません。

退院調整は、診療報酬上必要なことになりますので、一歩間違えると、病院側の都合ばかりを考えた退院調整になりかねません。

でも、それでは患者さんは不安を残したまま退院することになりますし、看護師が退院支援業務を行う意味がありません。

ですから、退院支援看護師は患者さんと家族の思いに寄り添い、患者さんの希望をできるだけ叶える形の退院支援を行わなくてはいけないのです。

そして、そのような退院支援を行うことができれば、患者さんは安心して退院することができますので、退院支援看護師としての役割をしっかりと果たすことができるでしょう。

看護師が行う退院支援の3ステップ

退院支援看護師は、まず入院してきた患者さんの中から退院支援が必要な患者さんをピックアップします。

その後、退院支援の計画を立て、多職種と患者さん、家族でカンファレンスを開いて情報を共有し、退院支援の方向性が固まったら、各種制度やサービスの具体的な調整を行います。

退院支援が必要な患者さんをピックアップする

退院支援看護師は、まず入院してきた患者さんの情報収集とアセスメントを行って、退院支援が必要かどうかをスクリーニングします。

このスクリーニングは、医療面や介護面、社会・経済面などを患者さんの状況をあらゆる視点から考慮して行う必要がありますが、退院支援が必要な患者さんを見逃さずに漏れがないように注意しなければいけません。

退院支援が必要かどうかのスクリーニング

退院支援が必要な患者さんをピックアップするためには、入院時に退院支援が必要かどうかのスクリーニングを行います。

急性期病院の場合は目標が14日以内の退院ですので、入院時から退院支援を行わないと間に合いませんし、退院支援が不十分なままの退院となってしまいますので、退院支援は入院時から行う必要があるのです。

退院支援が必要かどうかは、医療面、介護面、社会・経済面の情報が必要となります。

◆医療面
・ターミナル期か
・入退院を繰り返しているか（慢性疾患を持っていて在宅療養が不安定）
・緊急入院か
・退院後は入院前よりADLが低下するか
・退院後に医療処置や医療器具が導入される予定か
・薬剤管理が必要か
・施設からの入院か

◆介護面
・介護保険の認定を受けているか
・退院後は自立での生活が可能か
・排泄介助は必要か
（参考：東京都退院支援マニュアル　）

◆社会・経済面
・独居かどうか
・家族状況はどうか（高齢者のみか、乳幼児がいるか等）
・家族は介護等で疲労していないか、介護はどのくらい可能か
・経済面で不安はないか

これらの情報から、患者さんが退院支援を必要としているかどうかを判断していく必要があります。退院支援のスクリーニングは病院によっては、専用のスクリーニングシートがあったり、退院支援のクリニカルパスが用意されていることもあります。

体系的にまとめられたスクリーニングシートやクリニカルパスを用いると、退院支援が必要な患者さんの漏れがなくなりますし、作業効率がアップしますので、そのようなものがないところは、作成するように師長に提案してみると良いでしょう。

スクリーニングを行う時に注意すべきこと

スクリーニングを行う時には、退院支援が必要な患者さんを漏らさないようにしなければいけません。本当は退院支援が必要なのに、スクリーニング時のアセスメントのミスなどで「この患者さんは退院支援の必要はない」と判断されてしまったら、退院後にその患者さんは安全に自宅療養を送ることができなくなってしまいます。

漏れなく退院支援を行うためには、情報収集やスクリーニングを行う際に、その患者さんの退院後の生活を思い描くようにしましょう。「この患者さんは退院したらどうなるのか、退院後はどんな生活を送るのか」と想像すると、退院支援が必要かどうかが見えてきます。

退院支援の方向性を固める

退院支援が必要な患者さんをピックアップしたら、次は退院支援の方向性を固め、退院支援をするためのサポートを実際に行ってきましょう。

退院支援が必要な患者さんのために個別に退院支援計画を立てて、各分野の医療職者と患者さん、家族でカンファレンスを開き、チームで情報を共有しながら、より良い退院支援の方法を探っていきます。

退院支援のための計画を立てる

退院支援が必要な患者さんをピックアップしたら、退院支援のための計画を立てます。この患者さんにはどんな支援が必要か、使用できる社会サービスや資源にはどんなものがあるかなどを確認し、退院に向けてどんな準備をすべきかの計画を立案するのです。

まずは、患者さんと家族に退院支援の必要性を説明し、どんな退院支援を受けたいかなどの意向を尋ねます。

その後に、治療の進行度を考慮しながら、アセスメントを繰り返して、患者さんの意向にできるだけ添う形での支援方法を立案します。

カンファレンスを行う

退院支援計画の立案ができたら、次はチームでのカンファレンスを行います。チームで情報を共有し、より良い退院支援ができるようにするのです。

カンファレンスには、退院支援看護師をはじめ、主治医や栄養士、理学療法士等のリハビリスタッフ、医療ソーシャルワーカー、薬剤師などの多職種の医療スタッフと患者さんやその家族が参加します。

患者さんや家族がカンファレンスに参加することで、より患者さんの意向に沿った退院支援をすることができますし、カンファレンスで各専門家からの話を聞くことで、患者さんは改めて退院支援の必要性を認識することができるのです。

この時、医療職者のカンファレンスに参加すると、萎縮してしまい、自分の意見を述べることができない患者さんが多いですから、退院支援看護師はあらかじめ患者さんの意思や希望を細かい部分まで確認しておいたり、カンファレンス中は発言しやすいように配慮する必要があります。

退院支援のサポートで注意すべきこと

退院支援のサポートをする時は、患者さんと医療職者との間で、退院後の患者さんの健康状態の認識に相違がないように、退院看護師は注意しなければいけませんし、認識に差があるのであれば、その差を埋める努力をしなければいけません。

患者さんは「退院する＝病気が完治して健康な状態に戻る」と認識している人が多いのです。でも、実際は完治せずに自宅療養が必要な状態で退院することが多いですし、退院支援が必要な患者さんは「完治」が難しいことがほとんどです。

この退院時の健康状態の認識にズレがあると、患者さんは退院支援の必要性を理解することができませんし、退院支援に向けて、患者さんからの協力を得ることができません。

そうすると、退院支援が不十分な状態での退院となり、結果として患者さんが退院後に困ることになります。

ですから、退院支援看護師は退院支援の計画を立てたり、カンファレンスをする中で、患者さんと医療職者の認識に差がないかどうかを確認しながら、退院支援を行っていく必要があるのです。

退院後の具体的な準備をする

チーム内で情報を共有し、退院支援の方向性が固まったら、介護保険などの制度を申請し、訪問看護などの地域サービスの調整を行います。また同時に患者さんと家族に退院指導も行っていきます。

この時、退院支援看護師は本当に患者さんは在宅で療養生活を安全に送ることができるのか、患者さんや家族は不安を残したまま退院しないかをチェックし、必要があれば、適宜計画を修正していく必要があります。

退院後に使用する制度や地域サービスの調整をする

退院支援の方向性が定まったら、次は退院後に必要な社会資源や制度、地域サービスをピックアップして、それを患者さんが使用できるように調整していきます。

◆退院支援で調整する主な制度や地域サービス

これらのサービスを適切に必要なだけ使用できるように、退院支援看護師は医療ソーシャルワーカー等と連携しながら、介護保険や障害年金などの制度を申請し、地域のケアマネージャーに連絡をいれ、各種サービスを調整していきます。

在宅療養を支えるサービス	訪問診療、訪問看護、訪問介護、訪問入浴、訪問リハビリテーション、訪問薬剤指導、レンタル福祉用具
医療処置に伴うサービス	レンタル医療機器、必要な衛生用品
介護負担を減らすサービス	地域のデイサービスやショートステイの手配

また、同時進行で退院後も自宅で患者さんや家族が正しく医療処置を行えたり、医師の指示に基づいた療養生活を行えるように、退院指導を行わなくてはいけません。

この退院指導は退院支援看護師が直接行うのではなく、受け持ちの病棟看護師が行うことが多いのですが、退院支援看護師も退院指導がきちんと行われているか、患者さんや家族は正しく理解できているかを確認する必要があります。

退院調整で注意すべきこと

退院支援看護師は、退院後に利用する制度やサービスを調整していく上で、本当にこれで患者さんと家族は安心して療養生活を送ることができるかを逐次アセスメントし、チェックしていかなくてはいけません。

退院後に利用できるサービスの量は、医療保険や介護保険で決まっていますが、その範囲内で、本当に療養生活を送ることができるのか。また、患者さんや家族は、自宅で療養生活を送るだけの正しい知識と技術を身につけているのかなどの確認が必要です。

もし、利用できるサービスを最大限利用したとしても、療養生活を送るのは難しいと判断したら、介護老人保健施設等へ入所して在宅までワンクッション置くなどの選択肢を考慮しなければいけません。

また、患者さんや家族の知識や技術が不十分だと感じたら、病棟看護師に何度でも退院指導を行ってもらうようにしなければいけません。

退院支援をして各種サービスの調整に入ると、方向転換することに躊躇することもありますが、患者さんを第一に考えて、退院支援看護師は動く必要があります。

退院支援看護師に必要なスキル

退院支援看護師には、コミュニケーションスキルと社会制度や地域サービス等の幅広い知識、調整力が求められます。これら3つのスキルを持っていることで、患者さん1人1人に合わせたより良い退院支援をすることができるのです。

コミュニケーションスキル

退院支援看護師には、高いコミュニケーションスキルが必要になります。退院支援看護師のコミュニケーションスキルが高ければ高いほど、より良い退院支援ができると言っても過言ではないのです。

退院支援のスクリーニングをする際には、患者さんやご家族からの情報収集が欠かせません。より多くの正しい情報を得るためには、コミュニケーションスキルが必要になります。

また、患者さんや家族が退院後にどんな支援を望むかなどの意思決定を支援するためにも、カンファレンスで必要なことを発言し説明するためにも、コミュニケーションスキルは必要なのです。

社会制度や地域サービス等の幅広い知識

退院支援看護師は、カンファレンス後にその患者さんに適した社会制度や地域サービスをピックアップしながら、各サービスを調整していきますが、その患者さんの状況に合わせた退院支援を行うためには、在宅療養に関係したありとあらゆる社会制度や地域サービスを把握しておき、その中から必要なものをピックアップするようにしなくてはいけません。

もし、退院支援看護師が社会制度や地域サービスにあまり詳しくなかったら、その患者さんに適したサービスを提供できず、ベストの退院支援を行うことができないのです。

調整力

退院支援看護師には、調整力も必要になります。高い調整力を持つことで、患者さんの意向を反映させつつ、現実に即した各種サービスを準備することができるのです。

患者さんや家族は在宅で療養したいという希望を抱いていても、病気や障害を抱えながら在宅で過ごすことに少なからず不安を抱いていますので、訪問看護や訪問介護、デイサービス等をできる限り利用したいと思っています。

医療保険、介護保険での限度があることは知っていても、もっと利用したい、どうにかならないものかと思っているのです。

退院支援看護師は、患者さんや家族の不安を受け止めつつ、使用できるサービスの範囲内で、不安を解消し、安心して退院できるように説明し、調整しなければいけません。

退院支援看護師のスキルアップ方法

退院支援看護師のスキルアップ方法は、退院支援の研修に参加することと、院内のリンクナースになること、ケアマネージャー（介護支援専門員）の資格を取ることの３つがあります。

退院支援の業務を行っていると、より良い退院支援をしたい、退院支援について学びたいと思うことがあると思いますが、そういう時は研修に参加したり、リンクナースになったり、ケアマネージャーの資格を取ることで、退院支援についてスキルアップすることが出来るのです。

退院支援の研修に参加する

退院支援について学びたいと思ったら、院内外の研修に参加しましょう。退院支援に関する研修は、地域看護の専門看護師や訪問看護認定看護師、退院支援の専門家が講師であることが多いので、退院支援について理論的に学ぶことができます。

大学病院等の大病院では院内で退院支援に関する研修を行っているところもありますし、各都道府県の看護協会や一般社団法人全国訪問看護事業協会、民間会社によるセミナーで退院支援を学ぶことができます。

「大手の会社のホームページでセミナー開催予定をチェックするだけでなく、看護師向けのセミナーの開催情報を集めたポータルサイトがありますので、そのポータルサイトで検索してみると良いでしょう。」
引用：看護師セミナー完全受講ガイド！復職・スキルアップ・看護管理

リンクナースになる

退院支援のリンクナースになることで、退院支援についての知識を深めていくという方法もあります。リンクナースになれば、退院支援に関する最新情報を知ることができるだけではなく、実践的な退院支援の方法を学ぶことができます。

リンクナースは病院内の専門チームと現場の病棟をつなぐ役割をする看護師のことで、専門チームから専門的な知識や技術を学んで、それを所属する病棟に浸透させる役割を担っています。
（引用：リンクナースって何？リンクナースの役割活動と2大メリット）

リンクナースというと、感染管理や褥創対策を思い浮かべるかもしれませんが、最近は退院支援でもリンクナースを設けている病院が増えています。

もし、あなたの病院に退院支援のリンクナース制度があるなら、リンクナースになることが、退院支援を学ぶのにもっとも手っ取り早い方法と言えるでしょう。

ケアマネージャーの資格を取る

ケアマネージャー（介護支援専門員）の資格を取ると、退院後に使用できる社会資源の専門的な知識を得られますし、退院後に必要な社会資源のアセスメントができますので、より良い退院支援ができます。

退院支援に従事している看護師さんの3人に1人はケアマネージャーの資格を持っています。

（出典：P23、図表2-48　「退院調整看護師に関する事態調査報告書（PDFです）」）

退院支援看護師の3人に1人がケアマネージャーの資格を持っているということは、それだけケアマネージャーの知識が退院支援に必要で、退院支援に活かすことが出来るということです。

看護師がケアマネージャーになるには、5年以上の臨床経験があり（業務に従事した日数が900日以上）、各都道府県の介護支援専門員実務研修受講試験に合格する必要があります。

試験に合格したら、87時間（約15日間）の介護支援専門員実務研修を休まずに受講し、レポートを提出して登録をすると、ケアマネージャーになることができます。

働きながら87時間の研修に参加するのは大変ですが、師長にケアマネージャーの資格を取りたいことを相談して、出張扱いにしてもらえないか交渉してみましょう。

もしダメなら、公休や有給を使ったり、研修がある日は夜勤にしてもらうなど、シフトを調整してもらえば、研修の全日程を受講することは不可能ではないはずです。

まとめ

退院支援は、時代の流れと共に、今後さらに重要性を増していくことが予想できます。そしてそれと共に、退院支援看護師や退院支援の経験がある看護師は、高く評価されることになるでしょう。

ですから、今のうちから退院支援に積極的にかかわり、退院支援を学び、スキルアップしておくと、自分の専門分野を作ることができ、昇進や転職などに有利になるはずです。

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